如何修复卫生融资

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国际倡议必须补充而不是重复国家的卫生战略

如果我们不能从新冠疫情的应对措施中吸取教训，则可能给全球卫生领域造成严重的后果。新冠疫情暴露了当前国际框架的重大缺陷，包括多个组织间协调的欠缺，以及高收入国家和低收入国家之间疫苗分配的不公。

在当前应对撒哈拉以南非洲的猴痘疫情的工作中，全球卫生当局面临着重复过去错误的风险。这场危机凸显了捐助方协调工作碎片化的挑战，这导致了资金的增加既缓慢，又不足。处于疫情前线的国家仍然缺乏有效管理疾病传播的系统和财政资源。

低收入和中等收入国家迫切需要更多的卫生资源。不过，现有资源必须得到高效使用，而国际捐助方（无论是公共还是私人捐助方）之间的协调工作应得到改进。发展中经济体没有将足够的国内资源用于卫生领域，而繁琐的捐助安排又削弱了它们的外部融资。

如果能采取一种多管齐下的方法，优先加强国家卫生系统，同时将全球倡议整合到国家战略中，则可能对这些国家的卫生工作产生持久的影响。

令人生畏的诊断

如此多发展中经济体的卫生系统都状况不佳，这并不是由某个单独的原因导致的。这反映了多种因素的共同作用，这些因素包括公共财政薄弱、外部援助不足以及国家政府和国际捐助方的协调不力等。

预算规模小，且未被使用：近来，低收入和中等收入国家在卫生领域的公共支出停滞在GDP的2%以下，这仅仅是它们教育支出的一半左右——这可能反映出了财政部长们的观点，即捐助方已经做得足够多了。虽然新冠疫情期间的卫生支出有所增加，但初步数据显示，许多国家随后将其削减到了疫情前的水平。

考虑到卫生服务需求的不断增长，以及由于人口老龄化、环境污染增加以及收入上升后生活方式变化导致的心血管疾病、癌症和糖尿病等非传染性疾病的增加，上述情况尤其令人忧虑。

而分配至卫生领域的预算资金通常没有得到全部使用，这在撒哈拉以南非洲尤其如此。据估计，基于2020年的固定价格，卫生领域支出不足带来的人均损失为4美元。这一损失相当于撒哈拉以南非洲低收入国家的人均基本医疗支出。

收入很低，而债务高企：低收入和中等收入国家的征税工作停滞不前，这使医疗卫生和其他社会领域失去了资源。在一些低收入国家，税收收入还不到GDP的10%，远低于IMF建议的15%。

与此同时，一些发展中经济体将其税收收入的三分之一以上用于偿还国内外的债务，这进一步限制了教育和卫生方面的支出。随着有关国家负债的上升，先前的债务减免倡议（如20世纪90年代中期的“重债穷国倡议”和2005年的“多边债务减免倡议”）的成果已被侵蚀。

捐助方的支持陷于停滞：在新冠疫情前的约二十年里，低收入和中等收入国家获得的卫生援助持续保持在GDP的1%左右，而在之后也仅有小幅增长。考虑到捐助国面临的财政压力和不断变化的地缘政治形势，低收入和中等收入国家未来获得援助的前景也十分黯淡。

随着捐助国将减少自身高债务作为优先事项，以及在国防和老龄人口护理上支出更多，它们已不太可能大幅增加对低收入和中等收入国家的卫生援助。

碎片化：外部卫生援助往往是不稳定的，且会优先考虑全球议程而非各国的需求。疾病专项项目（称为“纵向基金”）已大大增多，且导致了由多个独立运营的捐助方构成的碎片化格局，这造成了重复工作和效率低下。

在过去15年中，各类援助捐助方的数量翻了一番，而捐助机构的数量增加了两倍。然而，来自捐助方的资金仅增长了50%，而官方赠款和官方资金流的规模均已减小（见图1）。

捐助方会对受援国提出要求，旨在确保捐助方的资金得到妥善使用，这是由治理方面的考虑所推动的。这些要求的意图是好的，但过程十分繁琐。这些要求增加了吸纳外部资源的成本，使得相关国家就其卫生机构开展自身政府能力建设的成本上升。

援助“本地化”：许多双边捐助方都通过当地的非政府机构（而不是直接通过受援国的卫生当局）来提供援助。近期举措，包括由美国国际开发署采取的举措，增加了当地非政府组织在卫生援助中的参与，这一过程被称为“本地化”。

如果继续通过当地非政府组织开展预算外的捐赠融资，则可能会使受援国在更长时间依赖外国的援助，并导致不利于增加国内融资的负面激励。这也可能造成当地卫生部门的人员流失，给国家当局与其他捐助方开展协调带来挑战。

一体化的方法

要解决这一复杂问题，就需要从专注于控制某一特定疾病的单一干预措施，转向一种一体化的方法，即考虑医疗卫生、经济以及社会因素之间的复杂相互作用。这并不需要采取革命性的做法：2023年“卢萨卡议程”呼吁全球卫生倡议应更好地与非洲国家的卫生系统和基本医疗卫生协调起来，这与2005年《关于援助有效性的巴黎宣言》是一致的。

要推进这一议程，全球卫生界需要认识到改革的必要性，并承诺采取一种既能加强各国卫生系统，又能将全球倡议与国家战略相结合的做法。毕竟，无论收入水平如何，没有哪个国家在不大幅增加公共支出的情况下实现了全民医疗覆盖。

在国内方面，各国必须逐步增加对自身资源的使用——这些资源更为稳定。它们的目标应是依靠国内资金，为全部或大部分核心卫生活动提供资金。为此，低收入和中等收入国家需要增加收入。根据IMF的估计，这些国家可以逐步增加GDP 5%至9%的额外收入。

这些国家可以通过扩大税基和改善税收遵从来加强国内税收体系，从而实现这一目标。为了迅速增加收入，许多国家正在考虑提高烟草税。这种方法在短期内可能提供额外的收入，但其并不是一种长期解决方案：烟草消费很可能会逐步下降——这正是征收该税的一个主要目标。最终的目标应是减少卫生部门对捐助资金的依赖。

在国际层面，捐助方应将它们的努力与各国的全民医疗覆盖这一优先工作协调起来。这可显著改善专注于某种疾病的“纵向卫生基金”之间的协调，使福利逐步扩大并增加支出的效率。这一“药方”并不新鲜：2005年《巴黎气候宣言》旨在提高援助的影响力，它可以提供一个必要的框架，实现捐助方活动与各国卫生战略的协调。（不过，这很可能引发紧张矛盾，因为捐助方往往偏好纵向基金，它们可向捐助方的立法者和其他利益相关方展示成果。）

设立一个永久性的全球卫生与资金协调机构，将是改善协调与问责的另一个举措。为应对新冠疫情而成立的二十国集团财政和卫生部长联合会议便是此类机制的一个典范。该机制汇集了财政和卫生部门，也包含了全球卫生领域的关键力量，这改善了协调并减少了重复工作。与世界银行和世界卫生组织一样，这个永久性的协调机构将为全球卫生与财政领域的利益相关方带来一个开展对话、开展合作和提供透明信息的平台。

可持续的系统

这种协调还应包括更好的采购管理。将捐助资金集合成池的系统可以提高效率，加强受援国的公共财政体系，并增强其采购能力。

可以从“全球疫苗免疫联盟”和“全球基金”等组织开始推动这种合并——这些组织可以调整其报告系统，以便有效开展联合采购。随着时间的推移，这种做法可以囊括其他关键捐助方，如联合国儿童基金会、世界卫生组织，以及其他有采购卫生产品任务的实体。

为了实现这一举措，财政和卫生部门必须理解：为何花费它们已有的预算是一件困难的事。IMF和多边开发银行为各国加强广泛的公共财政管理提供支持，但它们应强调改善卫生领域的预算执行能力。如果卫生部长无法用完现有的预算，那么财政部长可能不会提高分配给他的预算。

大多数低收入和中等收入国家在实现与卫生相关的“可持续发展目标”方面都进展缓慢。孕产妇死亡率仍然居高不下：2020年，全球有超过28.7万名女性因妊娠和分娩的并发症而死亡。儿童死亡率的下降幅度远未达到目标，而诸如新生儿疾病、肺炎和腹泻等可预防疾病，仍在2022年导致了近500万儿童的死亡。尽管已存在低成本且有效的技术，但预计有59个国家将无法实现降低五岁以下儿童死亡率的目标。

全球卫生界应摆脱现状，开辟一条新的道路，建立一个与更广泛经济和发展目标相一致的综合、可持续的卫生系统。通过承诺和协作，我们可以为所有人建立一个更健康、更公平的世界。