Au chevet du financement de la santé

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Authors: VICTORIA FAN, SANJEEV GUPTA
Published: December 12, 2024

Diagnostic : lacunes et défis

Les leçons non tirées de la lutte contre la COVID-19 exposent :
- un manque de coordination entre une multiplicité d’organisations,
- une répartition inégale des vaccins entre les pays à revenu élevé et les pays à faible revenu.
Réapparition des mêmes faiblesses face à l’épidémie de mpox en Afrique subsaharienne : réponse fragmentée des donateurs, hausse lente et insuffisante des financements, pays en première ligne dépourvus de systèmes et de ressources financières adéquats.
Ressources publiques faibles et sous-employées :
- Dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, les dépenses publiques allouées à la santé stagnent à moins de 2 percent du PIB.
- Ces dépenses représentent environ la moitié de ce que ces pays consacrent à l’éducation.
- Les dépenses ont augmenté durant la crise de la COVID-19 mais sont, d’après les premières données, revenues à leur niveau prépandémique dans de nombreux pays.
Sous-utilisation budgétaire :
- En Afrique subsaharienne, la sous-utilisation des crédits budgétaires dans le secteur de la santé représente une perte de 4 dollars par personne, sur la base des prix constants de 2020.
- Ce montant est équivalent à ce que les pays à faible revenu d’Afrique subsaharienne dépensent en soins de santé primaires par habitant.
Revenus faibles et dette élevée :
- Dans certains pays à faible revenu, les recettes fiscales représentent moins de 10 percent du PIB, en-deçà des 15 percent recommandés par le FMI.
- Certains pays consacrent plus d’un tiers des recettes fiscales au service de leur dette intérieure et extérieure.
Stagnation de l’aide des donateurs :
- L’aide en matière de santé est restée figée à environ 1 percent du PIB des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire durant les deux décennies précédant la pandémie et n’a que faiblement augmenté par la suite.
- Les priorités des donneurs — réduire leur endettement, augmenter les dépenses de défense et répondre au vieillissement — rendent peu probable une hausse sensible de l’aide.
Fragmentation de l’aide :
- Prolifération des fonds verticaux axés sur des maladies spécifiques, entraînant chevauchements et inefficacités.
- Au cours des 15 dernières années, le nombre de donateurs a doublé et celui des organismes donateurs a triplé, alors que les flux financiers des donateurs n’ont augmenté que de 50 percent et le volume des dons et des flux de capitaux publics a diminué.
- Exigences de gouvernance des donateurs augmentant le coût d’absorption pour les pays bénéficiaires.
« Localisation » de l’aide :
- Transfert des financements vers des ONG locales hors budget national pouvant prolonger la dépendance à l’aide étrangère, annuler l’incitation à augmenter les financements intérieurs, débaucher du personnel des services de santé nationaux et compliquer la coordination.

Analyse : pourquoi une approche intégrée est nécessaire

Les interventions focalisées sur une seule maladie sont insuffisantes ; il faut des approches intégrées tenant compte des interactions sanitaires, économiques et sociales.
Référence politique : l’Agenda de Lusaka de 2023 appelle à aligner davantage les initiatives de santé mondiale sur les systèmes de santé nationaux et les soins de santé primaires, conformément à la Déclaration de Paris de 2005 sur l’efficacité de l’aide au développement.
Aucun pays n’a atteint la couverture sanitaire universelle sans augmenter considérablement ses dépenses publiques.
Capacités de mobilisation intérieure :
- Selon les estimations du FMI, les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire pourraient mobiliser un montant de fonds supplémentaires équivalent à 5 percent à 9 percent du PIB.
- Renforcement du système fiscal par élargissement de la base d’imposition et amélioration de l’observance fiscale.
- Les hausses de taxes sur le tabac peuvent générer des recettes à court terme mais ne sont pas une solution à long terme car la consommation devrait décliner.
Besoin d’une meilleure exécution budgétaire :
- Les ministères des Finances pourraient ne pas accroître les allocations si les ministères de la Santé ne dépensent pas le budget existant.
- Le FMI et les banques multilatérales de développement doivent accentuer l’aide sur la meilleure exécution du budget dans le secteur de la santé.

Données sanitaires clés

Mortalité maternelle : plus de 287,000 femmes sont décédées des suites de complications durant leur grossesse ou à leur accouchement en 2020.
Mortalité infantile et causes évitables : près de 5 millions de morts en 2022 dues à des problèmes évitables tels que les maladies néonatales, la pneumonie et la diarrhée.
Progrès insuffisants : on estime que 59 pays ne seront pas en mesure d’atteindre le niveau cible fixé en matière de mortalité des enfants de moins de cinq ans.

Recommandations et mesures concrètes

Alignement et harmonisation des donateurs sur les priorités nationales, en mettant la couverture sanitaire universelle au centre des interventions.
Transition des fonds verticaux vers des appuis qui renforcent progressivement les systèmes de santé nationaux et les soins de santé primaires.
Création d’un organe permanent de coordination des questions sanitaires et du financement au niveau mondial :
- Modèle évoqué : l’équipe spéciale conjointe du G20 sur les finances et la santé (composée des ministres des Finances et de la Santé et des acteurs clés de la santé mondiale) qui a amélioré la coordination pendant la pandémie.
- Collaboration souhaitée avec la Banque mondiale et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour promouvoir dialogue, collaboration et transparence.
Mise en commun des fonds des donateurs et amélioration des processus de passation des marchés pour réduire l’inefficacité et consolider les systèmes de finances publiques et les capacités d’achat des pays bénéficiaires.
- Début possible du regroupement avec des organisations comme l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination et le Fonds mondial, puis extension à d’autres donateurs de premier plan (Fonds des Nations Unies pour l’enfance, OMS, entités d’achat de produits sanitaires).
Renforcement de la gestion des finances publiques et focus sur l’exécution budgétaire dans la santé (assistance du FMI et des banques multilatérales de développement).

Conclusion : trajectoire vers des systèmes durables et intégrés

La communauté mondiale de la santé peut inverser la tendance et tracer une nouvelle trajectoire vers des systèmes de santé intégrés et durables, alignés sur les objectifs d’économie et de développement.
La participation et la collaboration entre acteurs nationaux et donateurs mondiaux sont présentées comme les fondements d’un monde en meilleure santé et plus équitable.

VICTORIA FAN et SANJEEV GUPTA, « Au chevet du financement de la santé », Finances & Développement, Décembre 2024.